様式第2号（第7条関係）
　　　　年　　　月　　　日
　長島町長　様

　　　　　　　　　　　　　現 住 所
　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

誓　約　書

私は、長島町空き家改修費補助金の交付申請に当たり、次の事項について誓約します。

１．当該空き家を住居として利用する場合は、入居者全員のうち、申請日において長島町内に住所を有していない者がいる場合は、補助対象事業の改修が完了した日から３０日以内又は当該年度の３月３１日のいずれか早い日までに、該当する者を長島町に転入させること。

２．長島町が本申請において審査する際に必要な事項・内容について調査することを承諾すること。

３．以上の事項に違反があったときは、速やかに町長に報告するとともに、長島町空き家改修費補助金交付要綱第１５条第２項の規定に基づく返還命令に従い、補助金の全部又は一部を返還すること。

改修を実施する空き家の
所在地及び管理番号	〒　 　－　　　　（登録物件管理番号：　　　　　　　　）